پورتال سازمانی

پرتال سازمانی

پورتال هوشمند

سه‌شنبه, 14 مرداد 1399

    دریافت خسارت درمان

    راهنماي استفاده از خدمات بيمه درمان شرکت بيمه پارسيان

    بيمه شده گرامي، پوشش بيمه اي كه براي شما و خانواده محترمتان تنظيم گرديده است جبران کننده اغلب هزينه هاي پزشكي مي باشد. از آنجا كه بيمه درمان تکميلي تابع آئين نامه ها و دستور العمل هاي صادر شده از سوي وزارت بهداشت و درمان و همچنين بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران مي باشد، ضرورت دارد تا بيمه شدگان گرامي از شرايط كلي بيمه نامه مذکور آگاه باشند و با نحوه بررسي و پرداخت خسارت آشنا گردند. لذا در اين راهنما سعي گرديده است تا اطلاعات ضروري و مورد نياز بيمه شدگان در خصوص نحوه کارشناسي و پرداخت خسارت درمان ارائه گردد.

    نحوه ارسال هزينه هاي پزشکي

    تکميل فرم ارسال هزينه هاي پزشکي بصورت کامل و امضا فرم توسط بيمه شده اصلي

    تبصره 1:جهت پيگيري هزينه هاي ارسالي ثبت شماره و تاريخ ارسال الزامي مي باشد.

    تبصره 2:جهت ايجاد اطمينان، توصيه مي گردد نسبت به نگهداري تصوير کليه هزينه هاي انجام شده و همچنين تصوير فرم تکميل شده اقدام نماييد.

    تبصره 3:توصيه مي گردد هزينه هاي پزشکي کليه اعضاي خانواده تجميع و  به صورت هفتگي به نماینده بیمه خود تحویل گردد.

    تبصره 4: جهت کارشناسي دقيقتر نسبت به ثبت هر يک از هزينه ها بصورت جداگانه در هر يک از رديفهاي فرم های ارسال شده اقدام نماييد.

    اسناد و صورتحسابهاي پزشكي

    صورت حساب هاي پزشکي قابل بررسي بايد داراي ويژگي هاي زير باشند. چنانچه يکي از موارد زير وجود نداشته باشد سند قابل رسيدگي نبوده و مي بايست اصلاح گردد:

    1- صورت حسابهاي پزشکي بايد اصل باشند (كپي يا المثني و چاپ مجدد نباشد).

    2- مشخصات بيمار(نام و نام خانوادگی) بر روي آنها درج شده باشد.

    3- مشخصات مركز درماني بر روي آنها درج شده باشد.

    4- داراي تاريخ رسمي باشد.

    5- ممهور به مهر پزشك معالج و در صورت لزوم مركز درماني باشند.

    6- مبلغ هزينه ها به وضوح در آنها درج شده باشد.

    7- مخدوش وخط خورده نباشد(تاريخ هزينه،مبلغ، تعداد داروي تجويزي و ...).

    تنها در صورتي مي توان کپي صورتحسابهاي پزشکي را مورد بررسي قرار داد که بيمه گر اول اصل مدارک را دريافت کرده باشد و گواهي نمايد که چه مبلغي بابت هزينه هاي پزشکي پرداخت نموده است و يا کپي چک پرداخت شده توسط بيمه گر اول ضميمه کپي مدارک گردد. (گواهي صادر شده ويا کپي چک مي بايست به تاييد شرکت / يا سازمان مذکور رسيده باشد)

    ب) نحوه پرداخت هزينه هاي پزشكي

     هزينه ويزيت پزشكان

     هزينه ويزيت پزشکان در مراكز درماني اعم از مطب، بيمارستانها و ساير مراكز طبق تعرفه نظام پزشكي و با اعمال فرانشيز پرداخت خواهد شد.

    1-  در صورت انجام دو ويزيت توسط يك پزشك در يك روز تنها يك ويزيت محاسبه ميگردد.

    تبصره: در صورت ناخوانابودن برگه دوم دفترچه ، توصيه مي گردد تصوير برگه اول دفترچه قبل از جداکردن توسط مراکز طرف قرارداد تهيه و به همراه اصل برگه دوم ارسال گردد.

    2- هزينه مشاوره هاي روانشناسي در صورت درج در مفاد  قرارداد و برابر با آيين نامه بيمه مركزي قابل پرداخت مي باشد.

     تبصره: در صورت درج عبارت ویزیت و مشاوره، در نسخ صادره توسط پزشک صرفا هزینه یک ویزیت قابل پرداخت است.

    3- هزينه ويزيت دندانپزشک در موارديكه همراه با انجام ساير اقدامات دندانپزشكي باشد قابل پرداخت نمي باشد.

    4- مبلغ ويزيت می بایست در سربرگ پزشك مربوطه درج و ممهور به مهر به پزشک  باشد (درصورت استفاده از دفترچه بيمه درمان مبلغ ويزيت مي بايست توسط پزشک در پشت برگه دفترچه درج و ممهور به مهر پزشک شود).

    توجه: هزینه های ویزیت مندرج در ذیل برگه دفترچه، مورد تایید نمی باشد.

    هزينه هاي دارو :

    هزينه ‌ داروهايي كه صرفا توسط پزشك تجويز مي گردد قابل پرداخت است و هزينه داروهايي كه بيمار بدون تجويز پزشك خريداري مي كند قابل پرداخت نمي باشد.

    1-  هزينه داروهاي درماني كه در دفترچه درماني توسط پزشك معالج تجويز شده باشد ، براساس نرخ مصوب وزارت بهداشت و درمان آموزش پزشكي و با كسر فرانشيز قابل پرداخت مي باشد.

    2-  هزينه داروهاي خارجي با شرط تجويز پزشك متخصص با كسر فرانشيز قابل جبران مي باشد.

    3-  هزينه دارو هاي خارجي كه توليد داخلي ندارند در صورت تجويز پزشك معالج متخصص و براساس مقدار متعارف و هزينه انجام شده در مراکز رسمي ( نظير هلال احمر ،داروخانه سيزده آبان و مراکز دارويي تک نسخه اي ) با اعمال  فرانشيز قابل جبران است.

    توجه: اگر پزشك متخصص داروي ايراني تجويز كرده باشد و بيمار داروي خارجي خريداري كرده باشد ، تعهد بيمه صرفا معادل با مبلغ داروي ايراني خواهد بود.

    4- هزينه داروهاي گياهي صرفا منوط به دارا بودن پروانه ساخت وزارت بهداشت  و تجويز پزشک معالج قابل پرداخت است.

    5- پرداخت هزينه داروهاي مربوط به ديابت الزاما منوط به ارائه کپي جواب آزمايش( فاکتور A1C )مي باشد .

    6- داروهاي پوستي كه جنبه درماني دارند (مانند داروهاي مربوط به بيماريهاي پسوريازيس ، ويتيليگو، ليکن پلان و موارد مشابه) با هماهنگي و پس از معاينه و تاييد پزشک معتمد بيمه قابل پرداخت مي‌باشد. ساير اقلام پوست و مو كه جنبه درماني و دارويي ندارند قابل پرداخت نيست.

    7- پرداخت هزينه داروهاي بيماران خاص از قبيل کانسر و ms ملزم به ارائه مدارک درماني مي باشد

    8- هزينه داروهاي ضد بارداري خارج از تعهد بوده و صرفا در صورت داشتن سونوگرافي مربوط به کيست تخمدان قابل پرداخت مي باشد

    9- هزينه داروهاي مربوط به هورمون رشد با ارائه راديوگرافي سن استخواني و کپي جواب آزمايش فاکتورهاي مربوط به هورمون رشد به مدت 2 سال قابل پرداخت مي باشد (اينگونه داروها صرفا براي افراد کمتر از سن بلوغ در تعهد مي باشد).

    10- هزينه داروهاي خارج از شبکه پخش دارويي (فارماکوپه) غير قابل پرداخت مي باشد و حداکثر مي توان معادل مشابه ايراني آن را به بيمه شده پرداخت نمود

     هزينه هاي دارويي غير قابل پرداخت :

    1- كليه داروهايی كه جنبه زيبايي، بهداشتي و يا آرايشي داشته باشند صرف نظر از سن و جنس

    2- نسخ دارويي كه عدم تطبيق با سن و جنس بیمه شده داشته باشد.

    3- كليه كرم هاي پاك كننده،مرطوب كننده،لايه بردار،ضدلك،ضدآفتاب

    4- شامپو و صابون و اقلام بهداشتي

    5- داروهاي جلوگیری و یا درمان ريزش مو

    6- داروهاي تقويت كننده قواي جنسي و درمان ناتواني جنسي

    7- داروهاي گياهي فاقد پروانه ساخت وزارت بهداشت

    8-  هزينه داروهاي فاقد دستور پزشك

    9- داروهاي درمان چاقي،ضداشتها و چربي سوز

    10- هرگونه دارویی که خارج از داروخانه و یا در مطب پزشک تهیه شده باشد.

     

    *  هزينه هاي پاراکلينيکي :

    نحوه پرداخت هزينه هاي پاراکلينيکي:

    1- مدارک مورد نياز جهت پرداخت هزينه هاي پاراکلينيکي، دستور پزشك(در صورت عدم استفاده از سهم بیمه گر اول ارسال اصل برگه اول دفترچه (مخصوص مراکز درمانی) بعنوان دستور پزشک الزامیست) ، اصل قبض  ممهور به مهر مرکز درمانی  و كپي جواب مي باشد.

    3-  جهت پرداخت هزينه PRP و تزريق هاي داخل مفصلي و کمری ارسال كپي گزارش ام آر آي الزامي مي باشد .

    • لازم به ذکر است که هزینه PRP به هر تعداد جلسه فقط یکبار ، هزینه تزریق داخل مفصلی برای هر مفصل تا سه جلسه و تزریق کمری تا پنج جلسه قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

    تبصره : هزینه داروهای تهیه شده در داخل مطب پزشک در تعهد نمی باشد.

    4- دريافت مبلغ بابت انجام سونوگرافي در مطب توسط پزشك متخصص زنان و زايمان طبق بخش نامه شماره 28316/د400 مورخ 23/11/1396وزارت بهداشت و درمان مجاز نبوده و هزينه آن غير قابل پرداخت مي باشد.

    5- پیروی ابلاغیه وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی مورخ 31/02/98 انجام خدمت کولونوسکوپی در مطب ممنوع بوده و هزینه آن غیر قابل پرداخت می باشد.

    *هزينه هاي گفتار درماني و كار درماني :

    هزينه‌هاي گفتار درماني و كار درماني با دستور ، مهر امضاي پزشك متخصص و توضيحات پزشک مربوطه مبني بر علت بيماري و ارائه برگه  تعداد جلسات گفتار درماني و کار درماني ( به تفکيک تاريخ) قابل پرداخت خواهد بود. بديهي است هزينه هاي مذکور صرفا يک جلسه در روز در تعهد مي باشد.

    • ارائه دستور پزشک به شرح فوق براي هر دوره گفتار درماني و کار درماني الزامي مي باشد.(دوره های درمانی حداکثر شش ماه)

    *طريقه پرداخت هزينه عينک:

    1- هزينه‌ عينك طبي(شيشه و فريم)  یا لنز تماسی طبی با تجويز پزشک متخصص و يا اپتومتريست حداكثر تا سقف تعهدات و مطابق با شرایط قرارداد ، تحت پوشش مي باشد.

    2- جهت پرداخت هزينه عينک ارائه دستور پزشک (درج ضعف بينايي توسط پزشك مربوطه يا اپتومتريست) و اصل فاكتور مرکز عينک سازي الزامي مي باشد.

    • لازم بذكر است فاكتور عينك بايد داراي تاريخ ، آدرس و شماره تماس مركز مربوطه باشد.

     

    هزينه هاي ليزيک و لازک چشم

    هزينه هاي ليزيک و لازك چشم که بطور سرپايي جهت رفع عيوب انکساري ( اصلاح ديد چشم ) انجام مي پذيرد، در صورت تاييد نمره چشم قبل از عمل جراحی ، براي هر چشم مطابق شرایط قرارداد تا سقف تعهدات رفع عیوب انکساری طبق تعرفه نظام پزشكي قابل پرداخت خواهد بود.

    • لازم به ذكر است جهت تاييد عمل جراحي ليزيك /لازك ارسال برگه چاپي و مهر شده اپتومتريست الزامي مي باشد.

    *هزينه پروتز:

     جهت پرداخت هزينه هاي مربوط به پروتزهايی كه در داخل بدن به كار مي رود ارسال مدارك بيمارستاني  و دستور پزشك جهت خريد پروتز به همراه اصل صورتحساب پروتز ( كه ممهور به مهر جراح و اطاق عمل) باشد الزامیست و در صورتي که جهت عمل مربوطه معرفي نامه دريافت شده باشد به جاي مدارک بيمارستاني ، کپي برگه شرح عمل به همراه  مدارک فوق الذکرالزاميست.

    * هزينه هاي دندانپزشكي:

    نحوه پرداخت هزينه هاي دندانپزشكي:

    كليه هزينه هاي دندانپزشكي درماني بجز موارد زيبايي ، طبق  تعرفه های اعلام شده از سوي سنديكاي بيمه گران ايران که سالانه اعلام میگردد ، قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود.

    مدارک لازم جهت پرداخت هزينه هاي دندانپزشکي به شرح ذيل مي باشد:

    کشيدن و جراحي دندان : راديوگرافي قبل از انجام درمان

    کيست و تومورهاي کوچک داخل استخواني: راديوگرافي قبل از انجام درمان

    اکسپوز کردن دندان: راديوگرافي قبل از انجام درمان

    آمپوتاسيون ريشه: راديوگرافي قبل از انجام درمان

    ترميم و پرکردن دندان: در صورت ترميم 5 دندان یا بيشتر ارسال پانورکس ( (opg قبل و گرافی بعد

    اسپيلنت کامپوزيت هر دندان: فتوگرافي يا معاينه بيمار بعد از درمان

    درمان ريشه و درمان مجدد ریشه : راديوگرافي قبل و بعد از درمان ( حتی برای یک دندان )

    اپکسوژنزيس دندان: راديوگرافي بعد از درمان

    جراحي فلپ : پانورکس(opg  ) قبل درمان

    همي سکشن و قطع ريشه: راديوگرافي قبل از درمان

    دست دندان: راديوگرافي قبل و بعد از درمان يا فتوگرافي قبل و بعد از درمان و یا معاينه بعد از درمان توسط دندانپزشک معتمد بيمه پارسیان (هر 5 سال یکبارقابل پرداخت می باشد)

    پروتز و روکش: براي يک واحد روکش راديوگرافي بعد انجام درمان ، براي 2 دندان و بيشتر پانورکس قبل و بعد از انجام درمان

    پست ريختگي: راديوگرافي بعد از انجام درمان

    نایت گارد : فتوگرافی بعد از درمان ( هر 5 سال یکبار قابل پرداخت می باشد )

    روکش استیل ضد زنگ : معاینه یا فتوگرافی بعد از درمان

    SM : معاینه یا فتوگرافی بعد از درمان

    ارتودنسي ثابت و متحرک هر فک: ارائه راديوگرافي يا فتوگرافي قبل و بعد از درمان

    ايمپلنت دندان: راديوگرافي پانورکس قبل و گرافی بعد

    پيوند استخوان : cbct قبل از کار

    اوردنچر روي ايمپلنت: پانورکس (opg) قبل و فتوگرافي بعد از درمان

    جرمگيري و بروساژ  و فلورايد تراپي در هر سال ، یکبار  قابل پرداخت مي باشد.

    • در صورتحساب دندانپزشكي لازم است شرح درمان به صورت دقيق اعلام گردد. به عنوان مثال اگر درمان ترميمي انجام مي شود دقيقا ذكر شود كه ترميم با چه نوع ماده اي (كامپوزيت يا آمالگام) و چند سطحي انجام شده است و يا در صورت انجام عصب كشي ، چند كاناله بودن ، و يا در صورت انجام روكش ، نوع روكش، ذكر شود.  اگر نوع درمان ذكر نشود شركت بيمه حداقل تعرفه ها را مورد عمل قرار خواهد داد.

    جهت فرزندان زير 12 سال ارسال راديوگرافي مربوط به بعد از انجام كار الزامي نمي باشد.

    - هزينه ارتودنسي  در صورت داشتن پوشش حداکثر تا سقف تعهدات دندانپزشکي قابل پرداخت می باشد .

    - هزينه دندانپزشکي ترجيحا در سربرگ پزشک معالج درج گردد و در صورت استفاده از دفترچه هاي درماني بیمه گر پایه ( تامين اجتماعي و ...) ارسال اصل برگه اول دفترچه (مخصوص مراکز درمانی) به همراه کارت ويزيت پزشک معالج نيز الزامي مي باشد.

    توجه: در صورت نياز، شرکت بيمه حق دارد تا نسبت به دعوت از بيمه شده جهت معاينه و تاييد فاکتورهاي ارائه شده اقدام نمايد.

    * هزينه هاي فيزيوتراپي

    جهت پرداخت هزينه هاي فيزيوتراپي،  ارسال دستور پزشك متخصص مرتبط مبنی بر تعيين نوع بيماري و تعيين تعداد جلسات و همچنين اصل فاكتور  الزامي مي باشد(چنانچه دستور پزشک در دفترچه بیمه درمانی بیمه گر پایه درج شده باشد و سهم آن نیز استفاده نشده باشد ، ارسال اصل برگه اول دفترچه (مخصوص مراکز درمانی) الزامیست.

    · لازم به ذكر است فاكتور فيزيوتراپي بايد اصل بوده و جلسات به تفكيك تاريخ در سربرگ مركز مربوطه كه ممهور به مهر فيزيوتراپيست باشد، ارسال گردد.

    توجه : چنانچه تعداد جلسات فیزیوتراپی بیشتر از 10 جلسه در دوره های درمانی مختلف و یا فیزیوتراپی بیشتر از دو عضو  در هر دوره ، ارائه گزارش ام آر آی الزامیست.

    * هزينه هاي وسايل كمك توان بخشي:

    هزينه هاي  وسايل كمك توان بخشي  بر اساس  مفاد  قرارداد و طبق آيين نامه بيمه مركزي قابل پرداخت مي باشد.

    جهت پرداخت هزينه هاي وسايل كمك توان بخشي ،  ارسال اصل دستور پزشك متخصص مرتبط و همچنين اصل فاكتور الزامي مي باشد.

    - براي پرداخت هزينه سمعك علاوه بر ارسال اصل دستور پزشك و اصل فاكتور معتبر ، ارسال كپي گزارش شنوايي سنجي و همچنين کپی گارانتي سمعك الزامي مي باشد.

    - براي پرداخت هزينه كفش طبي ارسال اسكن كف پا و همچنين براي ساير موارد از قبيل كمربند طبي ارائه كپي جواب ام آر آي الزامي مي باشد (کفش طبي صرفا مي بايست از مراکز ارتوپد فني ،کالاي پزشکي و داروخانه تهيه گردد)

    کفش طبي در هر سال قراردادي حد اکثر 2 بار و به فاصله 6 ماه قابل پرداخت مي باشد.

    * جراحي هاي پوست:

    دريافت هزينه هاي مربوط به برداشتن ضايعات پوستي  از قبيل زگيل ، توده چربي ، هر نوع کيست و... منوط به داشتن جواب پاتولوژي مي باشد و يا لازم است قبل از عمل، مراتب توسط پزشك معتمد بيمه تاييد گردد. در غير اينصورت هزينه غير قابل پرداخت مي باشد.

    · پرداخت هزينه هاي مربوط به برداشتن ضايعات پوستي نواحي تناسلي نيز شامل قوانين فوق الذكر مي باشد .

     

    * هزينه هاي بيمارستاني:

    مدارك مورد نياز براي ارسال هزينه هاي بيمارستاني انجام شده در مراكز غير طرف قرارداد :

    1- اصل صورتحساب بيمارستان ممهور به مهر حسابداري بيمارستان

    2- اصل ريز داروها و لوازم مصرفي

    3- کپي شرح عمل و بيهوشي، برگه خلاصه پرونده ،برگه دستورات پزشك ،  برگه درخواست مشاوره و جواب آزمايشها،اسكن ها و موارد مشابه كه داراي مهر بيمارستان باشد.

    4- تجهيزات پزشكي مانند ‌استنت‌ قلبي، وسايل‌آنژيوپلاستي‌ و‌ نظاير‌ آن بايد داراي اصل فاكتور حاوی نام شركت‌ فروشنده، مبلغ به عدد و حروف ، مهر شركت فروشنده، مهر جراح و اطاق عمل  باشد.

    5- در صورتي كه ابتدا از بيمه ديگري استفاده شود ارائه كپي برابر اصل صورت حسابها و مدارك به همراه كپي چك بيمه گر ديگر و يا مدركي كه نشان دهنده مبلغ پرداختي توسط بيمه گر ديگر باشد الزامیست.

    توجه : بیمه شدگانی كه بيمه گر اول دارند در صورت مراجعه به بيمارستانهاي غير طرف قرارداد ابتدا بايد از خدمات بيمه گر اول جهت دريافت هزينه استفاده نمايند سپس براي دريافت مابه التفاوت هزينه كپي برابر اصل مدارك را به همراه گواهي بيمه گر ارسال نمايند در غير اين صورت نامه انصراف  از بيمه گر اول كه به پيوست ارائه مي گردد به مدارك بيمارستاني ارسالي الصاق شود.

    توجه : بدیهی است پرداخت ما به التفاوت هزینه ها منوط به کارشناسی پرونده و تطابق آن با شرایط قرارداد خواهد بود.

    نحوه پرداخت هزينه هاي بيمارستاني مراكز غير طرف قرارداد

    1- هزينه هاي اعمال جراحي و بستري در بيمارستانهاي غير طرف مطابق با قرارداد فی ما بین و همچنین رعایت اصل همترازی قابل محاسبه و پرداخت مي‌باشد.

    2- در مواردي كه بيمار در بيمارستان بستري و امكان مداواي بيمار در بيمارستان محل اقامت وي فراهم نباشد با تاييد بيمارستان مبدا و يا تاييد پزشك معتمد بيمه گر هزينه انتقال بيمار با آمبولانس به بيمارستان و مراكز تشخيصي درماني تا سقف تعهدات آمبولانس در هر مورد بين شهري قابل پرداخت است.

    3- هزينه همراه كودك بيمار كمتر از سن 10 سال كامل و افراد بالاي 70 سال ، حداكثر معادل با نرخ تعرفه همراه در بيمارستانهاي همتراز طرف قرارداد بيمه گر پرداخت مي گردد .

    4-  براي انجام عمل جراحي انحراف بيني(سپتوپلاستی) ارائه گزارش سی تی اسکن به همراه دستور پزشک الزامیست.

    5- عملهاي جراحي فتق شكمي ، نافي ،انسزیونال، ونترال  نيازمند ارائه جواب سونوگرافي مربوط به قبل عمل جراحي  و تاييد توسط پزشك معتمد بيمه مي باشد.

    6- هزينه هاي جراحي رينوپلاستي ( عمل زيبائي بيني )، جراحي پلاستيك سينه (ماموپلاستي، پروتز سينه و ماموپكسي و ژنيكوپلاستي ) خارج از تعهد است. جراحي پلاستيك شكم (ابدومينوپلاستي، لايپكتومي) ، عمل جراحی لابیوپلاستی و مواردی از این قبیل خارج از تعهد است.

    7- جهت پرداخت هزينه عمل جراحي سقط(كورتاژ تخليه اي و يا D&C) آخرين سونوگرافي و یا اصل گواهی پزشکی قانونی مربوط به قبل از انجام عمل جراحي الزاميست.

    8- عمل جراحي بلفاروپلاستي و بلفاروپتوز ( افتادگي پلك چشم ) نیازمند ارائه پريمتري و معاینه حضوری بیمار و تایید توسط پزشك معتمد بیمه قبل از انجام عمل جراحي می باشد.

    9- عمل جراحی استرابیسم یک یا دو چشم منوط به معاینه بیمار  و تایید پزشک معتمد بیمه قبل از جراحی  می باشد.

    * هزينه هاي غير قابل پرداخت (استثنائات) :

    1- اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.

    2- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر،رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.

    3- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.

    4- ترک اعتیاد.

    5- عوارض مستقیم ناشی از مصرف مواد مخدر ، روان گردان و مشروبات الکلی به تشخیص پزشک معالج.

    6- خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده به تشخیص مراجع ذیصلاح.

    7- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.

    8- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مراجع ذی‌صلاح.

    9- فعل و انفعالات هسته‌ای.

    10- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.

    11- هزینه همراه بیماران بین 10 سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.

    12- هزینه های چکاپ گروهی و معاینات گروهی و طب کار.

    13- لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر

    14- جراحی فک مگر آنکه به‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

    15- هزینه‌های مربوط‌به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.

    16- رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گردرجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم کمتر از ۳ دیوپتر باشد.

    17- کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعرفه درمانی آنها را اعلام نکرده است.

     ***هزينه هاي درماني خارج از كشور :

    هزینه های پزشکی و بیمارستانی بیمه‌شدگانی که به‌علت عدم‌ امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه‌شده و با تأیید بیمه‌گربه خارج اعزام می‌گردند ویاهنگام مسافرت به خارج از کشور  نیاز به تشخیص و ومعالجه پیدا می کنند در صورتی که سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، صورت‌حساب‌های آنان را تأیید کند تا سقف هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گرمندرج دربیمه نامه پرداخت خواهدشد.درصورت عدم احراز هریک از شرایط فوق، هزینه‌های انجام‌شده با‌توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گرمحاسبه وپرداخت می‌شود

    نحوه صدور معرفينامه جهت مراکز طرف قرارداد بيمه پارسيان

    - صدور معرفي نامه براي موارد زیر امکانپذیر خواهد بود :

    1. بيمارستاني (درمان طبي و جراحي)

    2. زايمان

    3. دندانپزشكي

    4. موارد سرپائي (سي تي اسكن، اسكن هسته اي قلب، MRI و ....) 

     

    - مدارك مورد نياز جهت صدور معرفي نامه :

    1- فتوكپي صفحه اول دفترچه بيمه گر اول

    2- گواهي پزشك معالج مبني بر اعلام نام بيمار، علت و نوع درمان که ممهور به مهر پزشک و تاریخ باشد.

    3- نامه بيمه گذار ( در صورتيكه بيمه گذار در ابتداي قرارداد با بيمه گر توافق كرده باشد نيازي به ارائه نامه بيمه گذار نمي باشد . )

    4- براي عمل جراحي ليزيك /لازك : ارائه برگه اپتومتري ديجيتال به منظور تشخيص ميزان ضعف بينايي قبل از جراحي.

    5- در صورت درخواست صدور معرفينامه براي نوزاد تازه متولد شده ، ابتدا هماهنگی های لازم با بیمه گذار و واحد صدور در خصوص ثبت نام نوزاد در سیستم به عمل آید و سپس با ارائه دستور پزشک به واحد درمان مراجعه گردد.

    6- براي صدور معرفينامه سقط(كورتاژ تخليه اي و يا D&C) آخرين سونوگرافي و یا اصل گواهی پزشکی قانونی مربوط به قبل از انجام عمل جراحي الزاميست.

    7- براي صدور معرفينامه جهت عمل جراحي چاقي مفرط (اعم از باي پس معده و يا اسليو معده)،نياز به تائيديه پزشك معتمد بيمه پارسيان دارد.حضور بیمار به همراه کارت شناسایی عکس دار و همچنین دستور پزشک معالج (مشخص شدن دقیق نوع عمل جراحی) الزامیست.

    8- عملهاي جراحي فتق شكمي ، نافي ،انسزیونال، ونترال  نيازمند ارائه جواب سونوگرافي مربوط به قبل عمل جراحي  و تاييد توسط پزشك معتمد بيمه مي باشد.

    9-  عمل جراحي بلفاروپلاستي و بلفاروپتوز ( افتادگي پلك چشم ) نیازمند ارائه پريمتري و معاینه حضوری بیمار و تایید توسط پزشك معتمد بیمه قبل از انجام عمل جراحي می باشد.

    10-  هزينه هاي جراحي رينوپلاستي ( عمل زيبائي بيني )، جراحي پلاستيك سينه (ماموپلاستي، پروتز سينه و ماموپكسي و ژنيكوپلاستي ) خارج از تعهد است. جراحي پلاستيك شكم (ابدومينوپلاستي، لايپكتومي) ، عمل جراحی لابیوپلاستی و مواردی از این قبیل خارج از تعهد است.

    11- جهت  صدور معرفي نامه  براي انجام عمل جراحي انحراف بيني(سپتوپلاستی)  ارائه گزارش سی تی اسکن به همراه دستور پزشک الزامیست.

    12- عمل جراحی استرابیسم یک یا دو چشم منوط به معاینه بیمار  و تایید پزشک معتمد بیمه قبل از جراحی  می باشد.

    توجه : در صورت عدم استفاده از معرفینامه صادره به هر علت ، اصل معرفینامه می بایست جهت ابطال به شرکت بیمه پارسیان عودت گردد.

     

    * معرفي نامه دندانپزشکي طرف قرارداد:

     مدارک لازم جهت اخذ معرفي نامه جهت مراکز دندانپزشکي طرف قرارداد، کپي صفحه اول دفترچه بيمه و ارائه طرح درمان مي باشد .

    - منظور از  طرح درمان مراجعه فرد به مراکز طرف قرارداد و معاينه ايشان توسط آن مراکز و مشخص شدن نوع اقدامات و شماره دندانها مي باشد

    توجه : وجود هر گونه موارد خارج از دستورالعمل مذکور بیانگر لزوم پوشش بیمه شده و تعهد بیمه گر نمی باشد و تعهدات صرفا مطابق با شرایط مندرج در قرارداد بیمه خواهد بود .

    بدیهی است در صورت نیاز می بایست مراتب قبل از انجام هرگونه اقدام درمانی با شرکت بیمه هماهنگ گردد.


    V5.4.2.0