تقلبات بیمه ­ای انواع گوناگونی دارد و در تمام حوزه ­های بیمه ­ای رخ می­دهد که می‌تواند ریسک بیمه‌گر را در به طور قابل ملاحظه‌ای افزایش دهد. یکی از رشته‌های بیمه‌ای که در آن تقلب زیادی به روش­های مختلف صورت می­ پذیرد، رشته بیمه درمان است. در دهه ­های اخیر پیشرفت ­های تکنولوژیک در حوزه درمان و رشد چشمگیر هزینه­ ها در این حوزه، منجر شده تا تقاضا برای این رشته بیمه ­ای جهت جبران خسارات ناشی از هزینه ­های درمان، افزایش یابد. فارغ از دو پدیده مخاطرات اخلاقی و تقاضای القایی در حوزه بیمه ­های درمان، وجود تقلب و کلاهبرداری در راستای کسب منفعت به دلیل تحمیل حجم بالایی از هزینه­ ها، به یکی از دغدغه ­های مهم برای شرکت‌های بیمه تبدیل شده است.

تعریف تقلب

تقلب و تخلف واژه­ای است که معانی گسترده و عناصر مرتبط زیادی با آن تعریف شده است. به طور عمومی، تقلب عملی است ارادی، درجهت کسب مزایای غیر منصفانه و غیرقانونی. تقلب بیمه‌ای عملی است که با قصد سوء استفاده از بیمه‌گر، برای کسب منافع مالی انجام می‌گیرد. در تعریف دیگر؛ تقلب در بیمه به عنوان فعل یا قصوری تعریف می‌شود که در نظر دارد نفع غیرقانونی یا نامشروعی را به طرفی که مرتکب تقلب می‌شود یا به طرفین دیگر منتقل نماید. تقلب شامل سه جزء اصلی بوده که اغلب، این اجزای اصلی به نام مثلث کلاهبرداری شناخته می­شوند. این سه ویژگی عبارتند از: انگیزه یا فشار، فرصت و نگرش­ها یا توجیهات عقلی.

انگیزه و فشار ممکن است در نتیجه مشکلات مالی یک فرد ایجاد شود که قادر به حل آن از طریق قانونی و مشروع وجود ندارد. همچنین فرد برای ارتکاب تقلب خواسته یا ناخواسته، فرد باید سطوحی از ضعف در سیستم را که می­تواند از آن بهره ­برداری و به نفع خود استفاده کند درک کرده باشد. این ضعف­ها همان چیزی است که از آن به عنوان فرصت یاد می­شود. به لحاظ ذهنی نیز کلاهبردار باید بتواند جرم را به گونه ­ای توجیه کند که با حساسیت­ های اخلاقی درونی او قابل قبول باشد. بعدها به مثلث تقلب عنصر دیگری تحت عنوان " قابلیت یا توانایی " افزوده شد و آن را الماس تقلب نامیدند. جایی که کلاهبردار فرصت کلاهبرداری خاصی را تشخیص داده و توانایی تبدیل آن به واقعیت را دارد.

تقلب در بیمه­ های درمان

به گفته انجمن بازرسان خبره تقلب، کلاهبرداری در مراقبت­ های بهداشتی جرمی است که شامل ارائه نادرست اطلاعات، پنهان کردن اطلاعات، یا فریب شخص یا نهاد به منظور دریافت مزایا یا برای کسب سود مالی می­باشد.

عوامل زمینه ساز بروز تقلب در بیمه­ های درمان تکمیلی را می ­توان به صورت زیر بیان کرد:

نگرش و ذات افراد: نگرش افراد برای تقلب متفاوت است. انگیزه بعضی از افراد از ابتدای قرارداد تقلب است. یعنی فرد، ماهیتا متقلب است درحالی­که انگیزه برخی دیگر در زمینه کسب منفعت مالی مشکلات اقتصادی است.

فرهنگ غلط در خصوص بیمه: اکثر بیمه‌شده ­ها به فکر زنده کردن مبلغی هستند که به عنوان حق‌بیمه پرداخت می‌کنند و همواره این نگاه را دارند که چون حق‌بیمه پرداخت می‌کنند، حتما باید خسارتی دریافت کنند.

عدم وجود نظارت و نهاد ناظر: بخش نظارتی در صنعت بیمه ضعیف است. علی الخصوص در بیمه درمان نظارت کمی وجود دارد و به­گونه ­ای است که میتوان در آن دخل و تصرف داشت و مرکز و مرجعی وجود ندارد که بتوان درستی فاکتور را استعلام کرد.

عدم وجود دستورالعمل مشخص از سوی بیمه مرکزی و کلی گویی آیین‌نامه بیمه مرکزی

چشم پوشی از تقلب و عدم وجود مکانسیم برخورد متناسب با تقلب

دربعضی از قراردادها برای جلب رضایت و حفظ بیمه­ گزار، از بعضی از تقلبات چشم ­پوشی می‌شود. بعضا هزینه ­های زیادی در جهت کشف تقلب صورت گرفته اما به خاطر ترس از دست دادن قرارداد برخورد مناسب از جانب سازمان بیمه‌گر صورت گرفته نمی‌شود.

نبود فرآیند ساختاریافته برای کنترل تقلب: در شرکت‌های بیمه به دلیل نبود دستورالعملی جهت کنترل و پیشگیری از تقلب، عموما بعد از وقوع تقلب تلاش برای مبارزه با آن شروع می‌شود یعنی تقلب صورت گرفته و وارد ساختار می­شود و بعد از ورود به سیستم، جلوی آن گرفته می­شود.

غیرسیستمی بودن فرآیند رسیدگی به تقلب: رسیدگی به تقلب در شرکت­ها به شکل سنتی بوده و به صورت رندوم با استفاده از بازرسی ­های انسانی و قوانین ابتکاری برای کشف تقلب استفاده می‌شود.

عدم وجود آموزش ­های منسجم در حوزه تقلب

معمولا در شرکت‌های بیمه نظام جامع آموزشی جهت شناخت تقلبات در بخش درمان آموزشی وجود ندارد.

بیمه‌های بدون سقف: تقلب در قراردادهایی که سقف پوششی معین ندارند بسیار بیشتر است. چون به شکل یک منبع درآمد تلقی شده یا فرد را تشویق به درمان ­های غیرضروری و مکرر می­کند.

عدم همکاری شرکت‌های بیمه با یکدیگر و با بیمه مرکزی: این امر می­تواند منجر به نرخ شکنی شود.

عوامل تکنولوژیک: همچون کارایی پایین نرم افزارها و سیستم­ های موجود در صنعت بیمه، غیرسیستمی بودن فرآیند بررسی پرونده ­ها و عدم وجود پایگاه داده­ای در خصوص شناسایی و کنترل تقلب.

نتیجه­ گیری

تقلب هم به صورت مستقیم و هم به صورت غیرمستقیم بر بیمه‌گر و بیمه‌گزار تاثیر می­گذارد. تقلبات موجب افزایش هزینه ­ها و به تبع آن افزایش حق‌بیمه می­شود که در نوع خود منجر به افزایش مخاطرات اخلاقی از طریق رفتارهای بیمه‌گزاران و افراد درگیر می‌شود چراکه بیمه‌شده­ای که هزینه­ ای ندارد یا هزینه­ ای کمی دارد بعضا تشویق به هزینه­ های غیرواقعی یا غیرضروری می‌شود. هزینه دیگر هزینه­ های اجتماعی است. تقلب بیمه‌گزار با زیرپا گذاشتن اصل حسن نیت موجب از بین رفتن اعتماد بین طرفین درگیر در موضوع بیمه (بیمه‌گر، بیمه‌گزار و ارائه دهندگان خدمات درمانی اعم از پزشکان، مراکز، فروشندگان تجهیزات پزشکی و درمانی) شده و سختگیری در پرداخت هزینه­ ها و نیز محدودیت در ارائه خدمات توسط شرکت بیمه می‌شود. که به نوبه خود در طول زمان کاهش رضایتمندی بیمه‌گزار را در پی خواهد داشت. بروز تقلب بار مالی زیادی را به صنعت بیمه بر شرکت‌های بیمه‌گر تحمیل می­کند چرا که شرکت‌های بیمه بایستی هزینه­ های سنگینی بابت اثبات تقلب و جعلی بودن مدارک پرداخت کنند و به جرات می‌توان گفت عاملی مهم عدم رشد و توسعه و سود آوری صنعت بیمه است.