ثبت درخواست نمایندگی

فرم درخواست نمایندگی بیمه پارسیان

1403/12/22

مشخصات فردی

نام:

نام خانوادگی:

کد ملی:

تاریخ تولد:

جنسیت:

زن

مرد

وضعیت سربازی:

وضعیت تاهل:

متاهل

مجرد

دین:

تابعیت:

آشنایی با کامپیوتر:

پست الکترونیک:

لطفا به سوالات زیر پاسخ دهید

نوع نمایندگی را مشخص نمایید

حقوقی(شرکت خدمات بیمه ای)

حقیقی

نماینده فروش بیمه عمر

استان و شهر مورد نظر برای تاسیس نمایندگی بیمه را مشخص نمایید

آیا تاکنون نمایندگی شرکت بیمه را داشته اید؟

بله

خیر

در صورت پاسخ مثبت کدام شرکت بیمه و به چه علت از ادامه آن انصراف داده اید؟

آیا شغل نمایندگی بیمه را به عنوان شغل اصلی می خواهید داشته باشید؟

کد رهگیری:

تکمیل فرم درخواست به منزله موافقت شرکت با اعطای نمایندگی نمی باشد